¿El seguro médico privado cubre la cirugía para bajar de peso en Canadá?

Si tiene un seguro médico a través de su trabajo, o un plan que compró usted mismo, es natural preguntarse si puede ayudar con el costo de una manga gástrica. La respuesta honesta es que depende de su plan. Este artículo explica el panorama general en Canadá, las preguntas que debe hacer y los documentos que debe reunir. Es información general, no asesoría de seguros, legal ni fiscal.

Cómo funcionan los planes de salud privados

Su plan provincial, como OHIP en Ontario, paga los servicios hospitalarios y médicos médicamente necesarios. El seguro médico privado, a menudo llamado cobertura de salud extendida o complementaria, paga la atención que queda fuera de lo que cubre el plan provincial. La cirugía en una clínica privada como 360 Sleeve no está cubierta por OHIP.

No dé por hecho que un plan privado paga la cirugía en sí. Los planes varían mucho. Algunos cubren partes de su atención, otros pueden excluirla, y la única forma de saberlo es preguntar.

Planes colectivos y planes individuales

• Los planes colectivos se obtienen a través de un empleador, un sindicato o una asociación. El patrocinador del plan elige qué se cubre, por lo que dos personas con la misma aseguradora pueden tener beneficios muy diferentes.
• Los planes individuales son planes que usted compra por su cuenta. Tienen sus propios límites y exclusiones, así que lea las condiciones con atención.
• Algunos empleadores ofrecen una cuenta de gastos de salud (health spending account). Puede reembolsar gastos médicos elegibles, hasta el monto disponible en su cuenta. A efectos fiscales, la Canada Revenue Agency considera estas cuentas como planes privados de servicios de salud, y los gastos que pagan en general deben calificar para el crédito fiscal por gastos médicos.

Con qué podría ayudar un plan

Aunque un plan no pague la cirugía, puede ayudar con partes de su atención. Tome esto como una lista de cosas por las que preguntar, no como una promesa:

• Su cuenta de gastos de salud, para una parte del costo.
• Las consultas con un nutricionista registrado, un psicólogo u otros profesionales de la salud, si su plan las incluye.
• Los medicamentos recetados después de la cirugía, como un medicamento para reducir el ácido.
• Los beneficios por discapacidad de corto o largo plazo para el tiempo libre del trabajo, si su plan colectivo los incluye.

El regulador de seguros de Ontario sugiere revisar los deducibles, el coaseguro, los montos máximos y las primas, para saber cuánto pagaría usted mismo, y no solo si algo está cubierto.

Qué preguntar a su aseguradora

Llame o escriba a su aseguradora. Si su plan es a través de su trabajo, pregunte de inmediato a su equipo de recursos humanos sobre cualquier cosa que no esté clara. Pida las respuestas por escrito.

• ¿Mi plan cubre la cirugía bariátrica en una clínica privada, total o parcialmente?
• ¿Hay una exclusión para la cirugía para bajar de peso o el tratamiento de la obesidad?
• ¿Necesito una aprobación previa, a veces llamada predeterminación, antes de la cirugía? ¿Qué necesitan de mí y de la clínica?
• ¿Puedo usar mi cuenta de gastos de salud y cuánto saldo tiene?
• ¿Qué atención de seguimiento está cubierta, como las consultas con un nutricionista, la consejería psicológica o los medicamentos?
• ¿Hay un máximo anual, un deducible o un coaseguro?
• Si necesito tiempo libre del trabajo, ¿qué beneficios por discapacidad tengo y qué formularios necesitan?

Documentos que debe solicitar y guardar

• El folleto de su plan o el resumen de beneficios, con sus definiciones y exclusiones. Su aseguradora o recursos humanos pueden darle uno.
• Respuestas por escrito a sus preguntas, o una predeterminación por escrito.
• Un presupuesto detallado antes de la cirugía y un recibo detallado después.
• Una carta de su médico o cirujano, si su aseguradora pide información médica.
• Todos los recibos y comprobantes de pago, guardados juntos en una carpeta.

Si su aseguradora le dice que no y usted no está de acuerdo, use su proceso interno de quejas y pida una carta con su decisión final. Después, un servicio de defensoría (ombudservice) gratuito e independiente para seguros de vida y de salud puede revisar su queja, y también puede comunicarse con el regulador de seguros de su provincia.

Costos que su plan no paga

Los gastos médicos pueden calificar para el crédito fiscal federal por gastos médicos. Solo puede declarar la parte de un gasto que no se le reembolsó a usted ni a otra persona, y las primas que paga por un plan de salud privado también pueden contar. Los procedimientos realizados solo por razones estéticas no califican. Guarde sus recibos y pregunte a su asesor fiscal qué se aplica en su caso.